Хірургічні доступи до черевної порожнини
Методи та основні етапи — лекція для акушерів-гінекологів
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Чому доступ — це не просто «розріз»
Три завдання доступу
  • Безпечне входження до операційного поля
  • Адекватна візуалізація патології
  • Надійне закриття після втручання
Гарний доступ дозволяє зробити потрібну операцію без героїзму. Поганий перетворює стандартне втручання на акробатику з інструментами.
Що визначає вибір доступу
Вибір доступу впливає на частоту післяопераційного болю, інфекційних ускладнень, гриж, тривалість відновлення, косметичний результат і ризик інтраопераційної катастрофи.

ВООЗ підкреслює роль Surgical Safety Checklist — контрольні паузи мають охоплювати етапи до анестезії, до розрізу та перед виходом пацієнта з операційної.
Навчальні цілі лекції
01
Анатомія
Пояснити шари передньої черевної стінки та їхнє значення для вибору доступу
02
Класифікація
Класифікувати основні хірургічні доступи до черевної порожнини
03
Відкриті доступи
Описати серединний, Pfannenstiel, Joel-Cohen, Maylard, Cherney та інші доступи
04
МІА та закриття
Описати лапароскопічний, роботизований, vNOTES доступи та основні етапи закриття рани
Анатомія передньої черевної стінки
Класична послідовність шарів
Шкіра → підшкірна клітковина → поверхнева фасція
Апоневроз → м'язовий шар (прямий, косі, поперечний)
Поперечна фасція → передочеревинна клітковина → очеревина
Судини та нерви ризику
Судини: нижні та верхні надчеревні судини, поверхневі надчеревні судини, глибока огинальна артерія клубової кістки, судини круглої зв'язки матки.
Нерви: клубово-підчеревний, клубово-пахвинний, міжреберні нерви нижніх сегментів, гілки статево-стегнового нерва.

Пошкодження нервів черевної стінки може спричинити хронічний біль, оніміння та слабкість м'язів. Особливо уважним треба бути при низьких поперечних і повторних доступах.
Класифікація хірургічних доступів
Вибір доступу не повинен бути автоматичним. Його визначають клінічна ситуація, анатомія пацієнтки, досвід хірурга та доступність обладнання.
Серединна лапаротомія
Основні показання
  • Ургентні операції, гемоперитонеум, перитоніт
  • Травма живота
  • Онкогінекологічні та циторедуктивні втручання
  • Великі пухлини, релапаротомія
Переваги та недоліки
Переваги: швидкість, простота орієнтації, відносно мала кровоточивість у зоні білої лінії, можливість розширення вгору або вниз, добрий огляд усієї черевної порожнини.
Недоліки: вищий ризик вентральної грижі, гірший косметичний результат, ризик розходження апоневрозу при неякісному закритті.

Для закриття рекомендована техніка small-bites із повільно розсмоктуваною ниткою та співвідношенням нитка/рана ≥ 4:1 (European та American Hernia Societies).
Доступи Pfannenstiel та Joel-Cohen
Pfannenstiel
Низький дугоподібний надлобковий доступ у природній шкірній складці. Стандарт для кесаревого розтину та доброякісної гінекології.
Переваги: косметика, менший біль, добра міцність стінки.
Обмеження: поганий огляд верхнього поверху, незручний при великих пухлинах та онкологічній циторедукції.
Joel-Cohen
Поперечний доступ дещо вище Pfannenstiel із широким тупим розведенням тканин. Переважно застосовується при кесаревому розтині.
Переваги: швидкість, менша тканинна травматизація, потенційно менша крововтрата.
Обмеження: не оптимальний для складної гінекологічної хірургії.
Доступи Maylard та Cherney
Maylard — м'язово-розтинний доступ
Низький поперечний доступ із перетинанням прямих м'язів живота для ширшої експозиції малого таза.
  • Показання: складні гінекологічні операції малого таза, окремі міомектомії та гістеректомії
  • Переваги: краща експозиція порівняно з Pfannenstiel, добрий косметичний рубець
  • Недоліки: більша травматичність, ризик кровотечі з нижніх надчеревних судин, складніше закриття
Cherney — глибокий тазовий доступ
Прямі м'язи відділяються від лобкового прикріплення, що забезпечує доступ до ретропубічного простору.
  • Показання: урогінекологічна та онкогінекологічна хірургія, патологія ретропубічного простору
  • Переваги: добра експозиція глибокого таза, поперечний косметичний рубець
  • Недоліки: технічно складніший, потребує якісного відновлення прикріплення м'язів
Інші відкриті доступи
Парамедіанний
Паралельно серединній лінії на 2–5 см. Корисний при повторних операціях для обходу старого рубця. Сьогодні використовується рідше.
Підреберний (Kocher)
Для операцій на жовчному міхурі, печінці, шлунку. В гінекології — при онкологічній циторедукції, метастазах у сальнику та діафрагмі.
Косі доступи
Для апендектомії, доступу до клубової ділянки, окремих заочеревинних структур. У гінекології роль обмежена.
Мінілапаротомія
Невеликий відкритий доступ для стерилізації, операцій на придатках, вилучення препарату після лапароскопії. Корисна як гібридний варіант.
Лапароскопічний доступ: загальна логіка
Переваги лапароскопії
  • Менша травма черевної стінки
  • Менший післяопераційний біль
  • Швидше відновлення та кращий косметичний результат
  • Добра візуалізація малого таза з можливістю збільшення
Недоліки та ризики
  • Ризик ушкодження судин або кишки при первинному входженні
  • Залежність від обладнання та навченої команди
  • Обмеження при масивних спайках, великих пухлинах, нестабільній гемодинаміці

SAGES: ускладнення можуть виникати при створенні пневмоперитонеуму, введенні троакарів або ревізії — ушкодження порожнистих органів, судин, екстраперитонеальна інсуфляція.
Методи первинного лапароскопічного входження
Голка Veress (закритий)
Введення голки → пневмоперитонеум → троакар. Швидкий, поширений. «Сліпий» етап — ризик ушкодження кишки та судин.
Hasson (відкритий)
Мінілапаротомне відкриття під прямим контролем. Корисний при підозрі на спайки. Потребує надійної герметизації порту.
Оптичний троакар
Візуальний контроль проходження шарів. Корисний у вибраних пацієнток. Потребує досвіду, не гарантує відсутності травми.
Пряме введення
Без попередньої інсуфляції. Використовується в окремих школах за відповідної підготовки команди.

Немає абсолютно безпечного методу первинного входження. Є правильний метод для конкретної пацієнтки, конкретної операції і конкретної команди.
Точки первинного лапароскопічного входження
Пупковий / періумбілікальний
Найпоширеніший. Черевна стінка тонша. Небажаний при попередніх серединних лапаротоміях, великих грижах або пухлині до рівня пупка.
Точка Palmer (лівий верхній квадрант)
Альтернатива при ризику спайок біля пупка, великих міомах, попередніх лапаротоміях. Успішність входження 98,5% без entry-ускладнень у ретроспективній серії. Протипоказана при спленомегалії.
Надпупковий та латеральні точки
Корисні при ожирінні, великій матці, складному спайковому анамнезі. Мають бути обґрунтовані анатомією та даними УЗД/КТ.

Фасціальний дефект для портів ≥10 мм, особливо умбілікальних, доцільно ушивати (European та American Hernia Societies).
Роботизований доступ та vNOTES
Роботизований доступ
Суть входження не змінюється — спершу безпечний доступ, камера, порти, робоча геометрія, потім докінг системи. Порти розташовуються на більшій відстані. При кровотечі команда має мати чіткий план швидкого роз'єднання.
Переваги: висока точність, стабільна 3D-візуалізація, ергономічність.
Недоліки: вартість, довший організаційний етап, специфічні ризики при неправильному розташуванні портів.
vNOTES — трансвагінальний доступ
Поєднує природний вагінальний шлях з ендоскопічною візуалізацією. Показаний при окремих гістеректоміях, операціях на придатках, доброякісній патології малого таза.
Переваги: відсутність видимих рубців, менший біль, швидке відновлення.
Обмеження: не підходить для всіх пацієнток, потребує досвіду вагінальної та ендоскопічної хірургії.
Основні етапи відкритого доступу
Закриття — це не фінальна формальність, а окремий хірургічний етап. Перед закриттям перевірити гемостаз, не захоплювати кишку або сечовий міхур у шов, апоневроз закривати надійно. CDC рекомендує антибіотикопрофілактику до розрізу шкіри та підготовку шкіри спиртовмісним антисептиком.
Ускладнення хірургічних доступів
Інтраопераційні
  • Кровотеча з судин черевної стінки
  • Ушкодження кишки, сечового міхура, великих судин
  • Неможливість адекватної експозиції
  • Необхідність конверсії або розширення доступу
Ранні післяопераційні
  • Гематома, серома, інфекція рани
  • Розходження країв рани, евентрація
  • Порушення загоєння
Пізні ускладнення
  • Вентральна або троакарна грижа
  • Хронічний біль, оніміння шкіри
  • Спайкова хвороба
  • Косметичне незадоволення
Профілактика ускладнень доступу
До операції
  • Оцінити рубці та попередні операції
  • Вивчити дані УЗД/КТ/МРТ
  • Антибіотикопрофілактика за показаннями
  • Оптимізувати глікемію, температуру, гемодинаміку
  • Обговорити можливість конверсії
Під час операції
  • Входити там, де ризик спайок найменший
  • Не робити доступ надто малим
  • Контролювати судини черевної стінки
  • Додаткові троакари — під візуальним контролем
  • При сумнівах — розширити доступ
Після операції
  • Огляд рани, раннє виявлення гематоми/сероми
  • Профілактика тромбозу, рання мобілізація
  • Навчання пацієнтки щодо симптомів небезпеки
  • Плановий контроль при високому ризику грижі

CDC: підтримання нормотермії, контроль глікемії, відмова від продовження антибіотикопрофілактики після закриття розрізу.
Вибір доступу в акушерсько-гінекологічній практиці
Кесарів розтин
Pfannenstiel або Joel-Cohen залежно від ургентності та попередніх операцій. При підозрі на прирощення плаценти або розрив матки — доступ має забезпечувати контроль ситуації, а не красу рубця.
Операції на придатках та міомектомія
Для доброякісної патології оптимальна лапароскопія. Відкритий доступ при великому утворенні, підозрі на злоякісність або нестабільному стані. Множинні великі інтрамуральні вузли можуть потребувати лапаротомії.
Гістеректомія
Можливі вагінальний, лапароскопічний, роботизований, відкритий або комбінований доступи. Принцип: якщо операцію можна безпечно виконати менш інвазивно — це варто розглянути. Але безпека важливіша за формат.
Онкогінекологія
Серединна лапаротомія залишається ключовим доступом для повної ревізії, стадіювання, циторедукції та роботи у верхньому поверсі живота. European Hernia Society включає гінекологічну хірургію у свої рекомендації щодо закриття черевної стінки.
Порівняльна таблиця доступів
Клінічні сценарії для обговорення
Сценарій 1 — Розрив кісти яєчника
Пацієнтка 32 р., гемодинамічно стабільна, попередніх операцій немає. Доступ: лапароскопія — діагностика й лікування мінімально інвазивно з доброю візуалізацією малого таза.
Сценарій 2 — Велика багатовузлова міома
Пацієнтка 48 р., матка до рівня пупка, анемія. Доступ: серединна лапаротомія або розширений поперечний — потрібна добра експозиція та контроль кровотечі.
Сценарій 3 — Дві попередні лапаротомії
Планується лапароскопічна операція на придатках. Ключове питання: де входити? Рішення: точка Palmer — високий ризик періумбілікальних спайок.
Сценарій 4 — Підозра на рак яєчника
Асцит, великий конгломерат у малому тазу, можливе ураження сальника. Доступ: серединна лапаротомія — повна ревізія, стадіювання, циторедукція, робота у верхньому поверсі.
Ключові висновки лекції
1
Доступ має відповідати задачі, а не звичці хірурга
Найгірший доступ — той, який обраний автоматично.
2
Серединна лапаротомія — найуніверсальніший відкритий доступ
Особливо важлива в ургентній та онкогінекологічній хірургії.
3
Лапароскопічний доступ починається з безпечного входження
Більшість серйозних ускладнень пов'язані саме з етапом входження або встановлення троакарів.
4
Закриття апоневрозу — ключ до профілактики грижі
Small-bites, повільно розсмоктувана нитка, співвідношення нитка/рана ≥ 4:1 — це профілактика майбутньої грижі, а не дрібниці.
Хороший хірургічний доступ — це не той, який найкрасивіше виглядає на фото. Це той, через який операція виконується безпечно, контрольовано і з найкращим результатом для пацієнтки.